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2例不稳定性心绞痛酷似右心室心肌梗塞心电图改变
 
清华大学医院内科心电图室      杨柳 
 
病例1:    男性,81岁,因间断性胸闷、乏力1年,加重3天就诊。查体见消瘦,体重45kg,血压110/60mmHg,心率:83次/min,心电图(图1)示:窦性心律,QRS0.08s ,V1、V3R、V4R呈qr,V5~V9呈Rs,ST段:V1、V3R、V4R弓背上抬0.1 mV ,V2、V3斜形上抬0.1~0.2mV,V5、V6水平下移0.2 mV,V7~V9水平下移0.1 mV。4小时后心电图(图2)示:窦性心律,QRS0.08s ,V1呈qr,V5、V6呈Rs, ST段:V1、V2、V3、V4弓背上抬0.1 ~0.3mV ,T波:V2~ V6倒置。化验室检查:心肌酶谱、CK-MB、cTnT、cTn1正常。冠状动脉造影显示:RCA 后支中段狭窄95%;LCX开口狭窄90%,远端100%闭塞但有OM1 侧枝,LAD近段狭窄90%。临床诊断:冠心病,不稳定心绞痛。
 
病例2:    女性,81岁,因恶心、呕吐及上腹部不适就诊,既往有糖尿病、高血压、冠心病、不稳定心绞痛病史。查体见消瘦,体重40kg,血压160/70mmHg,心率62次/min,心电图(图3)显示窦性心律,QRS0.08s ,V1、V2呈rS型,V3~V6呈Rs,ST段:avR、V1水平上抬0.1mV,V3~V6下垂型下移0.2~0.4mV,T波:V3~V6倒置。6天后患者突发胸闷、呼吸急促、烦躁、大汗,端坐呼吸,双肺满布湿罗音及哮鸣音,查体心电图(图4)示:窦性心律,QRS0.14s,V3R~V6R 呈qR, Ⅰ呈rS,S波宽顿,Ⅲ呈qR,V1呈qR,V2呈RS,V3~V5呈Rs,ST段:avR、V1弓背上抬0.3mV,V3~V5水平下移0.2mV,T波:Ⅲ倒置。化验室检查,化验室检查:心肌酶谱、CK-MB、cTnT、cTn1正常,D-2聚体增高。临床诊断不稳定心绞痛伴心功能不全,急性肺梗塞。
 
讨论
     不稳定心绞痛是劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛的统称,这类心绞痛患者在临床上是不稳定的,容易发展为心肌梗塞,其中胸痛之一表现为休息状态或轻微活动即可诱发,发作时表现为ST段抬高,但心肌坏死标记物cTnI、cTnT正常。心肌梗塞是心肌缺血性坏死,为在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死,临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数升高和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变,可发生心律失常、休克或心力衰竭,还可伴有胃肠道症状,如恶心、呕吐和上腹部胀痛[1]。右心室心肌梗塞患者可一开始即出现右心衰竭表现,伴血压下降。右心室心肌梗塞往往同时合并下壁或后壁心肌梗塞,孤立性右心室心肌梗塞很少见。
      心电图诊断急性心肌梗塞的条件是在面向透壁心肌损伤区域的导联上出现ST段呈弓背向上抬高,并出现病理性Q波、T波倒置。单纯从本2例患者的心电图改变上,符合急性右心室心肌梗塞的诊断条件,但结合临床化验室检查,患者的血清心肌坏死标记物cTnI、cTnT、CK-MB均正常,以及冠状动脉造影检查结果,最终诊断为不稳定心绞痛。
正常人右胸导联V3R~V6R多呈rS型,少数呈rs、R、qR型,右胸导联出现病理性Q波者,被视为右心室心肌梗塞的特异性心电图改变。但当出现肺气肿、左、右心室肥厚、右束支传导阻滞、电极安放位置过高时可出现病理性Q波。病例1患者为高龄老人,体型瘦长,伴有右束支传导阻滞,所以在右胸导联呈qr型,出现病理性Q波。此外,急性肺梗塞亦可有病理性Q波,它的心电图为Ⅰ导联出现S波,Ⅲ导联出现异常Q波、T波倒置,V1导联出现右束支传导阻滞。病例2患者由于D-2聚体的增高及心电图改变,临床考虑伴有急性肺梗塞。
     所以,心电图作为心脏疾患诊断的有价值的诊断手段,要密切结合病史、体征及相关实验室检查,慎下结论。
 
参考文献
1、叶任高。《内科学》,北京人民卫生出版社,2004.1第六版:281~290
发布时间: 【 2008-01-03 】   访问计数: 【 9864 】      【返回顶部】

 
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